Zweck der Dokumentation von medizinischen Eingriffen

Die Dokumentation von medizinischen Eingriffen erfolgt nicht ausschließlich zur Abrechnung mit der Krankenkasse sondern aus vielen anderen Gründen, so zum Beispiel um

• die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung zu erhöhen
• Qualitätssicherung zu betreiben
• bei Rechtsstreitigkeiten Beweis zu führen
• als Erinnerungshilfe
• als Kommunikationshilfe
• als Entscheidungsunterstützung
• zur Unterstützung der Organisation
• als Datenquelle für statistische Auswertungen
• zur Aufdecken von unbekannten Zusammenhängen zu dienen
  

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus

• ärztlichem Berufsrecht
• Gesetzen des Landes
  
• Gesetzen des Bundes
  
• Regelungen für Kassen-Vertragsärzte

Welche Informationen werdenvon der Pflicht zur Dokumentation erfaßt ?

• Stammdaten: dazu gehören Vorname, Name, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum, Wohnsitz,     Krankenkasse, Versicherungsnummer, etc.
  

• Falldaten: Fallnummer, Fachabteilungen, Bewegungsdaten, voraussichtliche Liegedauer, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund, etc.
• Ausführliche Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte)
  
• Haupt-und Nebendiagnosen: Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnosen, Verlegungsdiagnosen, Nachfolgediagnosen, Operationsdiagnosen, Entlassungsdiagnosen, etc. einschließlich aller Untersuchungsergebnisse, Labor- und Meßergebnisse, die zur entsprechenden Diagnose geführt haben.
• Datum der Behandlung einschließlich der genauen Uhrzeit, insbesondere bei Operationen und Notfällen
• Therapie, Therapieverlauf, Medikation und sonstige Maßnahmen
  
• Aufklärung des Patienten. Die Dokumentation der Aufklärung ist zwar nicht vorgeschrieben, sollte aber vom Arzt -aus eigenem Interesse- sehr sorgfältig festgehalten werden.

Wie hat die Dokumentation des Eingriffs bzw. der Behandlung zu erfolgen ?

Die Dokumentation muß vollständig, zeitnah zum Eingriff / zur Behandlung, regelkonform,  medizinisch richtig und wahrheitsgemäß erfolgen.

Zwar ist es grundsätzlich zulässig, eine bereits fertige Dokumentation um weitere Details zu erweitern. Jedoch muß dies aus der nun neuen Fassung eindeutig hervorgehen, datiert und begründet werden.

Welche Fristen sind für die Aufbewahrung der Dokumentation vorgeschrieben ?

Grundsätzlich ist die Dokumentation der Behandlung 10 Jahre lang nach Abschluss der selben zu verwahren, sofern keine längere gesetzliche Frist gilt. In Ausnahmefällen sind andere Fristen in Spezialgesetzen geregelt und können beispielsweise zwischen 5 Jahren bei Geschlechtskrankheiten und 15 Jahren bei Bluttransfusionen betragen. Die Fristen zur Aufbewahrung gelten auch nach einer Praxisaufgabe oder Praxisübernahme unverändert weiter. Eine längere Aufbewahrung ist im Interesse des Arztes sehr zu empfehlen, wenn man bedenkt, daß Schadenersatzansprüche wegen Behandlungsfehlern (ärztlicher Kunstfehler) mitunter erst nach 30 Jahren verjähren. 

Welche Konsequenzen haben eine fehlende und/oder unzureichende Dokumentation?

Grundsätzlich obliegt es dem Patienten,  dem Arzt einen Fehlverhalten (Behandlungsfehler / ärztlicher Kunstfehler) nachzuweisen. Ist die Dokumentation jedoch unzureichend, fehlerhaft oder überhaupt nicht vorhanden, so greift eine Umkehr der Beweislast. Nun muß der Arzt eine fehlerfreie Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst nachweisen. Weitere Informationen zur Beweislast und Beweislastumkehr bei fehlender oder mangelhafter Dokumentation, finden Sie auch auf der Unterseite "Fehlende oder unzureichende Aufklärung".